만성 콩팥병 > 산정특례제도 활용으로 의료비 절감

말기신부전 환자들은 과도한 의료비로 인한 부담감을 낮추기 위해 투석을 시작하자마자 신정특례신청을 하셔야 합니다. 병원에 문의하면 바로 처리해 줄 것입니다.

1. 산정특례제도란?

산정특례제도의 정확한 명칭은 ‘본인일부부담금 산정특례제도’입니다. 산정특례제도는 고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질환 진료 시에 환자 본인이 부담하는 금액을 경감시켜 주는 제도입니다. 산정특례제도의 대상이 되는 중증 질환은 암, 심장, 뇌혈관, 희귀, 중증난치, 중증 화상, 중증 외상, 중증 치매, 결핵, 잠복결핵감염입니다. 2023년 ‘다낭성 신장, 보통염색체우성’ 등 42개 희귀 질환이 산정특례 대상으로 추가되어 현재 희귀 질환은 1,165개이고, 중증난치질환은 208개이며 2023년 4월 말 기준 158만 명(희귀 및 중증난치질환 누적 등록 현황)이 산정특례 혜택을 받고 있습니다.

 

산정특례 대상자는 산정특례 대상 질환으로 인한 입원 및 외래 진료 시 질환에 따라 0~10%의 비용만 부담하게 된다. 단, 비급여, 100분의 100 전액본인부담, 선별급여 등은 제외된다.

 

산정특례제도의 특례 기간은 최대 5년이나(결핵은 치료 종결 시까지) 만약 특례기간 내 완치되지 않아 계속 치료가 필요한 경우 재등록 신청을 통해 특례기간을 연장할 수 있다.

 

2. 산정특례의 등록 및 절차

1) 등록대상자

• 건강보험가입자 중 담당의사로부터 희귀 질환자로 확인받은 자로서 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의해 희귀 질환 산정특례 대상 질환군에 해당하는 자
• 구비서류 : 담당의사가 자필 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 1부

2) 등록체계

• 의료기관 : ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 발급, EDI 등록대행
• 대상자 : 공단에 등록신청(병원등록도 가능)
• 보통 투석병원에 산정특례 요청하면 알아서 처리해 줍니다.

 

3) 적용범위

• 입원·외래 본인부담금 (비급여, 100/100 본인부담 항목 제외)
• 약국 또는 한국 희귀 의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함
• 미등록자는 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률 적용

 

4) 적용기간

• 등록일로부터 5년 : 말기신부전 해당
• 환자가 만약 산정특례 지원 기간 내 완치되지 않았다면 재등록을 통해 5년 연장할 수 있습니다.
• 산정특례 종료예정일 3개월 전부터 재등록이 가능한데, 계속 치료를 받아야 하고, 재등록 검사 기준을 충족해야 합니다. 투석중일 때는 별도의 검사 없이 재등록 가능합니다. 투석병원에 산정특례 재등록 요청하시면 됩니다.

5) 관련문의

• 건강보험공단 국번 없이 1577-1000

6) 기타

• 희귀 질환자 의료비지원사업에 등록하기 위해서는 반드시 산정특례에 등록되어 있어야 함

 

★ 주의사항 ★

• 투석과 동시에  병원에 산정특례 알아보시고 신청하시기 바랍니다.
• 저는 처음 급성 콩팥병(신장병)으로 쓰러져 모 대학병원 응급실에 실려갔는데, 바로 투석을 하였습니다. 그런데 해당 병원에서는 응급실 투석으로 인해 산정특례 적용 안 해주더군요(입원 및 치료비 전액 청구되어 거의 2백만 원 나옴). 3일 만에 서울아산병원으로 전원하고 산정특례등록하여 지원받았습니다.