만성 콩팥병 환자의 합병증과 체력의 관계

말기신부전으로 투석을 받는 환자는 건강한 사람만큼 효과적으로 신체 활동을 하지 못하며, 대략적으로 50% 정도의 수준의 체력을 가지고 있다고 합니다. 이에 따라 근력의 저하가 발생하고 운동하는데 어려움을 겪게 됩니다. 체력 저하로 운동 능력이 떨어지면 환자에게 부정적인 영향을 미치는데, 여러 합병증을 유발하게 됩니다. 이러한 합병증 서로 연관되어 있으므로 규칙적인 신체활동은 많은 합병증을 초기 단계에서 효과적으로 치료하는데 도움을 줄 수 있습니다.

만성 콩팥병 환자가 가지는 여러 합병증이 체력에 미치는 영향을 알아보도록 하겠습니다.

1. 투석 환자의 체력 저하 원인

• 적은 운동 시간 확보로 인한 심장 기능 저하
• 운동 부하에 대한 심박수 반응 감소
• 빈혈 발생으로 인한 혈액의 산소 수송 능력 저하
• 요독성 근육병증 및 위축으로 인한 근육 기능 저하 등
• 근육 수축, 신경 세포에서 흥분의 전도, 물질 합성 등 살아있는 세포에서 다양한 생명 활동을 수행하기 위해 에너지를 공급하는 유기 화합물 아데노신 삼인산(ATP) 고갈
• 몸에서 에너지 저장용으로 쓰이는 글리코겐과 같은 에너지 물질 고갈
• 폐부종으로 인한 제한된 산소 교환
• 혈중에 축적되는 산의 과다생산 또는 혈액으로부터 과도한 중탄산염 손실에 의해(대사성 산증), 또는 불량한 폐 기능이나 호흡 저하로 야기되는 혈중 이산화탄소의 축적에 의해(호흡성 산증) 유발되는 산증
• 세포 내 전해질 장애 및 지속적인 근육 조직으로 인해 골격근의 대사 활동의 손상
• 우리 몸에 저장된 영양소를 분해하여 에너지로 바꾸는 대사 과정인 이화 과정으로 인한 손실

2. 빈혈과 체력

빈혈이란 혈액 중의 혈색소(Hemoglobin) 또는 적혈구(RBC)의 양이 정상 이하로 감소된 상태, 즉 여러 원인에 의해 체내에서 혈액성분이 너무 적게 생성되거나 또는 너무 많이 소실됨으로써 신체 각 장기로 산소 운반이 감소되어 여러 증상이 나타나는 상태를 말합니다. 혈액 내 적혈구 수치를 반영하는 헤모글로빈(혈색소)의 농도가 남성 13g/dl, 여성 12g/dl 이하인 경우 빈혈로 진단합니다.

적혈구는 뼛속의 골수에서 만들어져 폐에서 말초 조직까지 산소를 운반시키는 역할을 하는데, 적혈구의 가장 중요한 성분인 혈색소는 산소가 적은 조직에서는 산소를 떼어주고, 산소가 많은 조직에서는 산소와 결합하는 성질을 가지고 있습니다. 빈혈이 있으면 대개의 경우 혈액의 산소 운반능력이 감소된 것을 의미하는데 이를 혈색소 농도의 변화로 나타냅니다.
빈혈의 주된 증상은 피로감이며, 호흡곤란, 심계항진, 쇠약감, 가슴 통증, 어지러움, 수족냉증, 창백함, 두통이 있을 수 있고, 심한 경우 실신 등의 증상이 발생합니다.

 

말기신부전으로 장기간 투석을 받아온 환자인 경우 장시간 상시적으로 빈혈에 가지게 됩니다(물론 이를 방지하기 위해 조혈제와 철분제를 월 1회 정도 주사합니다. 환자에 상태에 따라 더 처방하기도 합니다). 이러한 과정을 통해 환자는 빈혈 상태에 적응하게 되며, 활동하는데 큰 어려움을 못 느끼는 낮은 산소 공급에 대한 대사적 적응을 동반하며 이는 빈혈에 대한 반응에 부정적인 영향을 미칩니다.

 

산소 호흡의 과정이 진행되는 세포 속에 있는 중요한 세포소기관인 미토콘드리아에 대한 부족한 산소 공급은 낮은 강도 수준에서도 불충분한 무산소 에너지 대사의 원인입니다. 따라서 투석 환자에서는 대사성 산증 증가와 폐 환기(흡기와 호기로 구성되는 주기적 운동)에 이어 더욱 호흡곤란이 발생하게 됩니다.

 

특히, 투석 시술 직후 빈혈로 인해 신체 능력이 50% 감소한다고 합니다. 환자의 전체 혈구 수치의 장기적인 변화는 산화적 대사 변화와 관련이 있습니다. 따라서 고강도 활동과 과도한 스포츠나 운동은 빈혈이 있는 투석 환자에게 부적절합니다. 피로, 메스꺼움, 호흡 곤란, 두통 등 신체 활동의 부작용을 모니터링하고 필요한 경우 강도를 조정하는 것이 중요합니다. 투석 환자의 유산소 능력은 점진적인 지구력 훈련을 통해 향상될 수 있습니다.

3. 고혈압과 체력

대부분의 투석 환자는 고혈압을 가지고 있으며 50-90%는 혈압이 140/90 mmHg보다 높습니다. 신체 활동 시에는 항상 맥박과 혈압이 증가하고 혈액과 산소 공급에 대한 심장의 요구가 높아집니다. 이러한 현상은 고혈압 환자들 사이에서 더욱 증가하여 신체 활동 및 휴식 중에 혈압이 좋지 못한 수준까지 높아집니다. 따라서 신체 활동에 대한 심혈관 기관에 미치는 영향이 좋지 않음에도 불구하고 항고혈압 약물요법이 종종 필요합니다. 환자의 상태에 따라 적절한 항고혈압제를 사용하는 것은 매우 중요합니다. 

한 연구에 따르면 정상인과 고혈압 환자와의 체력의 차이는 심박수, 심폐지구력, 상대근력에서 고혈압 환자가 낮은 수준에 있고, 폐활량, 근지구력, 순발력, 민첩성, 평형성, 유연성 측면에서는 유의미한 차이가 없으나, 혈압 수준이 높아질수록 낮은 심폐기능과 낮은 체력 수준을 보유하고 있는 것으로 확인되었습니다. 따라서 신체활동의 강도는 고혈압 수준과 체력 수준을 고려하여 환자 개인별로 결정되어야 하고, 관리되어야 합니다.

 

고혈압 환자에게는 무산소 근력운동을 권장하지는 않습니다. 또한 고강도의 유산소 및 무산소 운동, 감작스러운 위치 변경, 머리 위로 손을 올리기를 동반한 호흡 참기는 피해야 합니다. 항고혈압제를 사용하는 환자의 심박수는 해당 약물을 사용하지 않는 건강한 일반인에 비해 신체 활동 능력이 상당히 낮기 때문입니다.

 

투석 환자의 체력 저하에도 불구하고 운동이 권장되고 있습니다. 운동을 통해 혈압을 낮추는 효과가 있습니다. 3개월 정도의 지속적인 운동으로 혈압이 낮춰지는 효과가 있는 것으로 연구된 사례가 많습니다. 다만, 투석 환자는 운동만으로는 한계가 있으며, 수분 섭취의 조적, 투석을 통한 과도한 수분의 제거와 항고혈압제의 약물요법의 병행이 필수적입니다.

4. 죽상동맥경화증과 체력

투석 환자에게는 지질 대사 장애가 자주 나타납니다. 신체활동의 저하로 인해 죽상동맥경화증이 나타납니다. 죽상경화증은 오래된 수도관이 녹이 슬고 이물질이 침착하여 지름이 좁아지게 되는 것처럼, 주로 혈관의 가장 안쪽을 덮고 있는 내막(endothelium)에 콜레스테롤이 침착하고 내피세포의 증식이 일어난 결과 ‘죽종(atheroma)’이 형성되는 혈관질환을 말합니다. 죽종 내부는 죽처럼 묽어지고 그 주변 부위는 단단한 섬유성 막인 ‘경화반’으로 둘러싸이게 되는데, 경화반이 불안정하게 되면 파열되어 혈관 내에 혈전(thrombus; 피떡)이 생깁니다. 또한 죽종 안으로 출혈이 일어나는 경우 혈관 내부의 지름이 급격하게 좁아지거나 혈관이 아예 막히게 되고, 그 결과 말초로의 혈액순환에 장애가 생긴 겁니다. 동맥경화증은 주로 혈관의 중간층에 퇴행성 변화가 일어나서 섬유화가 진행되고 혈관의 탄성이 줄어드는 노화현상의 일종입니다. 이 때문에 수축기 고혈압이 초래되어 심장근육이 두꺼워지는 심장비대 현상이 나타나게 됩니다. 최근에는 죽상경화증과 동맥경화증을 혼합하여 죽상동맥경화라고 쓰기도 합니다.

동맥경화증에서는 신장 손상, 관상동맥 질환, 뇌나 사지로의 순환 장애 등이 발생할 수 있습니다. 동맥경화가 극도에 달하여 동맥 내강의 70% 이상이 막혔을 때는 말초 부위로의 혈류가 감소하면서 비로소 증상이 느껴집니다. 환자는 아무런 불편을 느끼지 못하지만, 상당히 동맥경화가 진행된 상태인 경우가 많습니다. 뇌졸중은 대부분 경고 증상이 없이 발생합니다.

 

진행을 예방하는 치료에는 건강한 혈관을 유지하기 위한 혈압 관리, 당뇨병 관리, 금연, 규칙적인 유산소 운동과 체중 관리 및 혈액의 콜레스테롤 함량을 개선시키기 위한 생활습관 관리와 약물치료(지질 강하제) 등이 있습니다. 한 연구에서 운동을 통한 체력 강화는 트리아실글리세롤(TGC) 수준을 25-39%로 감소시키고 혈장 고밀도 지질단백질(HDL)을 증가시킨다고 합니다. 그럼에도 불구하고 신체 활동은 혈류 가속화를 불러오는데, 이는 결국 혈압 상승으로 나타납니다. 죽상동맥경화증일 경우 더 심하게 나타나곤 합니다. 그럴 경우 신체활동을 조절할 필요가 있습니다. 

 

혈중 지질을 개선하기 위한 육체적 활동이나 유산소 운동은 중등-고 강도로, 5~7일/주, 적어도 하루에 30분 이상하여야 하며 체중 감량을 목표로 하는 경우에는 하루 60분 이상의 운동이 필요합니다. 중등도의 강도란 30분간 빠른 걸음 걷기, 20분간 수영, 자전거 타기 등입니다. 지속적인 유산소 운동을 하면 혈청 중성지방 수치가 평균 20~30% 감소하고, HDL-콜레스테롤(소위 좋은 콜레스테롤) 수치가 2~8mg/dL정도 증가합니다. 그러나 운동을 열심히 해도 총콜레스테롤은 대개 변화가 없는 경우가 많은데, 총 콜레스테롤 및 LDL-콜레스테롤(소위 나쁜 콜레스테롤)의 감소는 체중, 체지방량의 감소, 그리고 지방섭취량의 감소와 주로 관련이 있습니다. 이러한 운동의 효과는 1회의 운동에 의해서도 일어나지만, 효과를 지속시키기 위해서는 규칙적인 운동이 필요합니다. 근력 운동을 하면 체지방량이 감소하고 근육량이 늘면서 총 콜레스테롤과 저밀도지단백 콜레스테롤이 감소할 수 있습니다.

5. 당뇨병과 체력

투석 환자는 필요에 따라 약물(스테로이드 제제, 면역억제제, 이뇨제 등)을 처방받게 되고, 그 결과로 당뇨병이 생기기도 하고, 당뇨병으로 인해 말기신부전이 생겨 투석을 하는 것과 같이 당뇨병과 밀접한 관계가 있습니다. 한 연구에 따르면 당뇨병 환자는 과체중이든 비만이든 체중의 많고 적음에 상관없이 체력 수준이 높아야 오래 살 수 있다고 합니다. 체력 수준이 높은 사람은 정상체중이든 과체중이든 체력 수준이 낮은 사람에 비해 조사기간 중 사망할 위험이 40% 낮았습니다. 특히 비만인 경우는 체력 수준이 높은 사람이 낮은 사람에 비해 사망위험이 무려 52%나 낮은 것으로 나타났습니다. 이 결과는 당뇨병환자에게는 체중을 줄이는 것 못지않게 체력을 높이는 게 중요함을 보여주는 것으로 당뇨병 환자는 꾸준한 운동을 통해 체력을 키워야 할 것입니다. 강도가 보통 정도인 운동, 이를테면 빠른 걸음으로 30분 걷은 운동을 1주일에 5일 정도 하면 높은 체력 수준을 유지할 수 있을 것입니다.

다만, 신체 활동을 시작하기 전에 혈당 수치를 확인하는 것은 매우 중요합니다. 당뇨병 환자에게는 신체활동 중에 저혈당증 또는 고혈당증의 위험이 높기 때문입니다. 따라서 투석 환자의 운동은 전문의의 권장사항을 따라야 합니다.

6. 영양결핍과 체력

투석 환자는 단백질 섭취를 제한합니다. 그런데 단백질 섭취의 단점은 영양결핍입니다. 통계에 따르면 투석 환자의 20~50%에서 영양결핍이 발생하고 있으며, 이러한 영양결핍은 만성 콩팥병 초기부터 말기까지 모든 단계에서 발생할 수 있습니다. 더군다나 투석 환자에서는 낮은 식욕과 투석을 통해 소실되는 단백질 등으로 인해 영양결핍이 더 흔하며, 그 외에도 부적절한 투석량, 감염, 호르몬의 이상 등등 영양결핍을 일으키는 요소는 여러 가지 등이 있습니다.
이렇게 영양 결핍이 지속되고 대사 항진이 오래되면 근육이 약해지게 됩니다. 혈액 내에서 알부민이 낮고, 체중이 감소되어 쇠약한 상태로 이런 상태가 지속되면 감염, 심부전, 심혈관 질환 발생률도 증가하고, 삶의 질이 감소하고, 입원발생률이 증가하며, 결국 사망률이 증가하게 됩니다. 근육조직의 손실, 근육 위축, 근육 피로 등의 증상은 영양결핍에 의해 발생하고 영양결핍은 만성 콩팥병을 더욱 악화시키는 악순환에 빠집니다. 따라서 가능한 한 오랫동안 근육조직과 체력을 유지하려는 노력은 영양결핍을 예방하고, 만성 통팥병의 치료에 효과적입니다.

 

한 연구에 따르면 6개월간의 꾸준한 운동을 통한 체력관리는 위축된 근육 조직을 21%에서 2%까지 줄일 수 있다고 하며, 3개월의 운동으로도 유익한 결과를 얻을 수 있다고 합니다.

 

일반적으로 정상인에서는 너무 마르거나 너무 비만하게 되면 사망률이 증가하는 것으로 알려져 있는데 혈액투석을 하는 말기신부전 환자에서는 마를수록 사망률이 높고, 비만일수록 사망률이 감소하는 아이러니한 현상이  발생합니다. 그만큼 만성신부전 환자에서 영양상태가 중요하다는 반증입니다.

이렇듯  만성 신부전 환자에서 극단적인 단백제한이나 무분별한 고단백식이는 좋지 못하며, 환자의 영양상태, 동반질환, 전신컨디션에 따라 개개인이 다르게 치료를 접근해야 합니다. 극단적으로 콩팥에 좋은 약이나 음식이 있는 것이 아니기 때문에 신장내과 선생님과 상의하여 본인의 몸상태에 맞는 치료를 인내심을 가지고, 꾸준히 하는 것이 만성신부전 치료에 있어서 가장 중요한 것이라고 할 수 있습니다.

7. 저

투석 환자는 대부분 주 3회, 4~5시간의 투석을 받습니다. 연간으로 보면 600~100(4~6주) 시간을 누워서 보내게 되며, 이러한 제한된 신체활동(저 운동증)은 투석 환자의 체력을 저하시킵니다. 연구에 따르면 건강한 일반인에 비해 30대 환자는 운동 능력은 75%에 불과하고, 30~60대 환자는 57%, 60대 이상의 환자는 40%에 불과하다고 합니다.

이러한 저 운동증을 극복하기 위해서는 투석 중 지속적인 운동을 하는 것이 중요합니다. 투석 중 움직임이 없는 환자가 급격한 체력 및 근력 상실을 경험하는데 비해 지속적인 운동을 한 환자의 70%는 신체활동 중 산소 소비의 증가를 경험하고, 52%는 근력의 강화되었습니다. 이러한 신체적인 변화는 일상생활의 독립성을 높일 수 있습니다.

 

연구에 따르면 투석 중 운동과 투석 간 운동(비 투석일 운동)에서 운동 능력, 심박출량, 심박수, 혈관 용적, 동정맥 산소추출 값을 비교한 결과 차이를 찾지 못했습니다. 투석 간 운동을 실시한 환자에 비해 투석 중 운동을 실시한 환자에서 최대 신체 활동 시 동맥 산소량이 더 빠르게 증가했습니다. 혈액투석 자체는 혈액농축에 대한 사소한 영향을 제외하고 운동에 대한 급성 반응을 일으키지 않습니다. 혈액 투석 중 운동으로 인한 신체적 부하는 요독증 독소가 빠르게 흐르게 하고 투석으로 보다 효과적으로 제거할 수 있도록 합니다. 는 것에 대한 가능한 설명 중 하나는 신체적 부하인 것 같습니다. 혈액투석 중 규칙적인 신체 활동 후에 혈액투석 성공 여부를 평가하는 지표인 Kt/V 비율이 13% 증가한다고 합니다. 이러한 증가는 활동하는 근육을 통한 혈류의 증가로 인해 발생합니다. 

 

투석 중 체액의 이동과 그에 따른 혈압 변화로 인해 혈액 투석 중 신체 활동에 가장 적절하고 최적의 시간은 치료 시작 후 2시간부터로 간주됩니다. 투석 초기에는 세포 외 부피가 많고 혈압이 상승할 수 있으므로 운동을 권장하지 않습니다. 반면에 치료 종료(4시간)에는 저혈압 및 경련의 위험이 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

8. 동정맥루와 운동

혈액투석 환자에게 있어 동정맥루는 생명줄과 같습니다. 따라서, 이러한 동정맥루는 신체활동 중 특별한 주의가 필요합니다. 동정맥루 있는 팔에는 시계나 팔찌를 착용하지 않는 것이 좋습니다. 동정맥루는 수영이나 기타 수중 활동 중에도 멸균 거즈로 문지르지 않도록 보호해야 합니다. 넘어지거나 다칠 위험이 있는 접촉 스포츠와 손을 잡는 커플 스포츠는 권장되지 않습니다. 또한 무거운 물건을 드는 것도 피해야 합니다. 반면 오버볼, 라이트볼, 블로우업볼 등 가벼운 물체를 이용한 운동이 적합합니다. 이러한 운동은 혈류를 지원하고 혈관의 탄력성과 전반적인 동정맥루의 기능을 향상합니다. 동정맥루가 있는 팔에서 심박수를 테스트하는 것은 권장되지 않지만 말초 신경계 장애의 경우에는 그렇게 하는 것이 가능합니다. 그렇지 않으면 동정맥루가 있는 팔을 손으로 촉진하는 것은 이완기 혈압의 잘못된 값으로 인해 정확하지 않습니다.

9. 피부변화와 운동

투석환자는 대부분 피부가 약하고 부상에 민감합니다. 또한 당뇨병을 가진 환자의 경우 상처의 치료가 상당히 어렵습니다. 항혈전제 치료, 요독 변화로 인한 혈전증, 혈관벽 약화로 인해 출혈이 증가합니다. 피부 손상을 초래할 수 있는 모든 활동은 피하는 것이 좋습니다.

 

10. 요독성 근육병증, 다발성신경병증과 운동

투석 환자의 근력 손실은 요독성 근육병증으로 알려진 근육 세포의 퇴행성 변화로 인해 발생할 수 있습니다. 투석된 환자의 근육에서 형태학적 변화를 제외하고 대사 기능적 변화가 일어나는 것으로 밝혀졌습니다. 가장 큰 영향을 받는 근육은 감소 수준이 50-70%에 까지 이르고, 가장 근육 피로가 심한 곳은 다리 근육입니다. 다리 근육은 요독성 다발신경병증과 근위축의 영향을 받습니다. 운동은 다리 근육을 체계적으로 강화하는 데 중점을 두어야 합니다.