신장이식의 대상과 수술시기

신장이식의 대상자는 말기신부전으로 신장기능이 현저히 저하된 환자로 신장이식은 말기 신부전 환자들에게 최선의 치료법으로 선택되고 있으며, 살아있거나 최근에 사망한 사람의 건강한 신장을 제거하여 말기 신부전 환자에게 이식하는 것입니다. 즉, 생명을 위협할 정도로 제 기능을 하지 못하는 병든 신장을 대신하도록, 기증받은 건강한 신장을 환자의 동맥, 정맥 및 방광에 연결하여 정상적으로 기능하도록 수술하는 치료 방법입니다.

1. 신장이식의 대상

1) 신장 이식 시행 대상

신장 이식은 다음과 같은 사람들에게 시행합니다.

• 진행성, 비가역 신장 부전

2) 신장 이식 대상 고려사항

모든 말기신부전 환자에서 신장이식이 가능한 것은 아니지만, 환자의 건강상태가 양호하다면 나이에 상관없이 이식이 가능합니다. 60세 이상의 고령 환자는 육체적, 정신적 상태가 비교적 양호한 경우 주치의와 긴밀한 상의 후에 신장이식을 할 수 있습니다. 70대와 때로는 80대의 사람들이 다음에 해당한다면 이식에 적합할 수 있습니다.

• 다른 점에서는 건강하고, 독립적으로 기능할 수 있으며, 사회적 지지기반이 양호한 경우
• 합리적으로 더 오래 살 것으로 예상되는 경우.
• 이식으로 인해 단순히 투석의 필요성이 없어지는 것을 넘어서 기능 능력과 삶의 질이 상당히 향상될 가능성이 높을 경우

암으로 진단받아 근치수술 후 2~5년 이후까지 재발의 징후가 없으면 신장 이식을 할 수도 있습니다. 5년이 경과한 후에 재발 징후가 없으면 이식이 가능합니다. 다만, 신장 이식은 중증 심장 질환 또는 암 등의 특정 질환이 있는 사람에게는 시행하지 않습니다(금기). 

 

B형 또는 C형 간염환자일지라도 입원하여 간조직검사를 우선 시행하여 활동성 간염이 없을 경우 주치의의 판단 아래 신장이식의 대상이 될 수 있습니다.

 

제1형 당뇨병이 있는 사람도 췌장-신장 동시이식 또는 신장이식 후 췌장 이식을 받는 대상자에 해당될 수 있습니다.

 

이전에 신장 이식을 받을 수 없던 일부 질환(절대 금기증)은 해당 질환을 조절하는 약물이 있으므로 현재에는 상대적 금기증으로 간주됩니다(즉, 특수 예방조치를 통해 이식이 가능할 수 있음). 예를 들어, 잘 조절되지 않는 당뇨병(신부전을 초래할 수 있음)이나 특정 바이러스 감염(진행성 C형 간염 등)이 있다면 이식 후에 거부반응을 예방하기 위해 필요한 약물을 복용하여 이러한 질환이 악화될 수 있으므로 각별히 주의해야 합니다. 이러한 약은 면역 체계를 억제하며 따라서 감염에 대한 인체의 방어 능력을 낮춥니다.

 

신장이식은 혈액투석이나 복막투석에 비하여 삶의 질, 합병증, 사망률 등의 지표에서 월등히 우월하여 말기신부전 환자에게 가장 좋은 치료법입니다. 그러나 환자가 과거 잦은 수혈과 장기 이식을 경험하면 혈액 내 교차반응항체가 높아져 신장을 이식받을 기회가 와도 다음 기회로 미뤄야 해서 대기기간이 길어집니다. 이를 해결할 수 있는 치료법이 탈감작 치료법입니다. 탈감작 치료법은 체내 교차반응항체의 양을 줄이고 항체를 생성하는 세포를 없애기 위해서 면역글로불린, 혈장교환술 및 리툭시맵 (rituximab), 볼테조밉(bortezomib) 등을 이용한 탈감작 치료방법을 시행합니다. 

 

신장이식 대기 환자들은 체계적인 관리를 통해 이식 대기 중 발생하는 암, 심장병, 감염병을 조기발견 및 예방에 힘써야 합니다. 임신으로 수혈 등으로 인하여 항체가 몸 안에 생기면 이식을 받기가 어려워지므로 이에 대한 교육을 받고 가급적 수혈을 받지 않도록 자가관기가 필요합니다. 

 

신장 이식을 받았다가 기존 이식신장의 거부반응으로, 재이식이 필요한 경우 기존 신장을 제거하고 이식을 실시합니다. 그 이유는 보통 기존 신장은 유지하고 새로운 신장을 이식하나 이식 공간의 부족으로 제거가 필요했기 때문으로 이식받은 신장의 경우 혈관 유착과 출혈 등의 어려움이 동반되어 처음 신장 이식을 하는 환자에 비해 수술 난이도가 높습니다. 

 

혈액형 부적합 신장이식은 기증자와 수혜자 간 혈액형이 일치하지 않아 이식된 장기를 받아들이지 못하는 거부반응이나 감염의 위험이 커 고난도 수술로 알려져 있습니다. 혈액형이 맞지 않은 사람끼리 신장을 이식할 경우 혈액 내에 있는 혈액형 항체가 이식 장기를 공격하여 거부반응을 일으키게 됩니다. 이를 예방하기 위해 이식 전 면역 억제제 투여, 혈장 교환술 등을 통해 혈액형 항체를 제거하고 신장이식을 시행합니다. 혈액형 부적합 신장이식은 수술 전후로 예상되는 거부반응을 줄이기 위해 이식외과, 신장내과, 감염내과 등 관련 임상과들의 협조가 필수적입니다. 특히 최근에는 부부간 생체 신장이식이 늘면서 혈액형 부적합 이식이 전체 신장이식의 약 10%를 차지할 정도로 많아졌으며, 5년 생존율도 90% 이상으로 혈액형 일치 신장이식과 비교해도 차이가 없을 정도로 안전합니다.

2. 수술시기

신부전 상태에서 투석을 시작하기 이전에 신장이식을 시행하거나 투석을 시작한 지 6개월 이내에 이식을 하는 경우와 2년 이상의 투석 후에 이식을 시행한 경우를 비교하면 전자의 경우가 환자 및 이식신장의 생존율이 더 높다는 보고가 있습니다. 따라서 미리 의사와 상의하면서 이식을 준비하는 것이 신장이식의 생존율을 높일 수 있는 중요한 방법입니다.

(의사들은 신장 이식의 경우 3년 내에 수술할 것을 권장합니다. 3년이 지나면 방광이 쪼그라들어 수술 예후가 3년 내보다 나쁘기 때문입니다.)

 

신장이식을 받은 사람의 생존율 관련 정보는 다음과 같습니다.

• 신장 이식을 받은 사람이 이식 1년 후 생존할 확률은 95%입니다. 5년 후에는 약 80% 이상입니다.
  
• 이식된 신장이 여전히 기능하고 있을 확률은 살아있는 제공자로부터 받은 신장의 경우 약 95%입니다.
• 사망한 제공자로부터 받은 신장의 경우 약 90%입니다.
• 이후 매년 살아 있는 제공자로부터 받은 신장의 3~5%, 사망한 제공자로부터 받은 신장의 5~8%가 기능을 멈춥니다.
• 이식된 신장이 30년 이상 유지되는 경우도 있습니다.
• 미국 데이터에 따르면 신장이식을 했을 때 5년 생존율은 약 95%지만 혈액 투석을 했을 때 5년 생존율은 75%로 20% p나 차이가 납니다.